Блокады плечевого сплетения icon

Блокады плечевого сплетения




Скачать 292.61 Kb.
НазваниеБлокады плечевого сплетения
Дата конвертации08.01.2013
Размер292.61 Kb.
ТипДокументы
источник
1. /Глава 1.doc
2. /Глава 10.doc
3. /Глава 11.doc
4. /Глава 12.doc
5. /Глава 13.doc
6. /Глава 14.doc
7. /Глава 15.doc
8. /Глава 16.doc
9. /Глава 17.doc
10. /Глава 18.doc
11. /Глава 19.doc
12. /Глава 20.doc
13. /Глава 21.doc
14. /Глава 22.doc
15. /Глава 23.doc
16. /Глава 3.doc
17. /Глава 4.doc
18. /Глава 5.doc
19. /Глава 6.doc
20. /Глава 7.doc
21. /Глава 8.doc
22. /Глава 9.doc
23. /Глава2.doc
О II с—О—С о
Паравертебральная блокада
Симпатические блокады
Блокады плечевого сплетения
Внутривенная местная анестезия
Периферические блокады нервов верхних конечностей
Блокады пояснично-крестцового сплетения
Блокады периферических нервов нижней конечности
Анестезия дыхательных путей
Блокады нервов лица и головы
Блокады шейного сплетения
Анестезия в офтальмологии
Местная анестезия в педиатрии
Анестезия в акушерстве
Лечение хронической боли
Осложнения местной анестезии
Премедикация и мониторинг
Оснащение
Спинномозговая анестезия
Эпидуральная анестезия
Каудальная анестезия
Межреберная анестезия
Клиническая характеристика местных анестетиков

Глава 12

Блокады плечевого сплетения

Плечевое сплетение удобно расположено для проведения местной блокады. Имеется несколько точек, через которые можно достичь прекрасной анестезии руки, надплечья или кисти при минимальном взаимодействии с пациентом, опи­сано множество доступов.

Анатомия -

Корешки вентральных нервов от С-5 до Th-1 переплетаются, формируя близко расположенный узел так, что они проходят рядом с хорошо определяемыми ко­стными, анатомическими и сосудистыми ориентирами на шее и надплечье. Появ­ляясь на шее, все корешки выходят из спинного мозга во впадине между передним и задним бугорком поперечного отростка позвонка и идут вбок между передним и средним брюшками лестничной мышцы. Они заключены в длинном узком пространстве между задней фасцией передней лестничной мышцы и пе­редней фасцией средней лестничной мышцы, что создает условия для блокады множества нервов сплетения однократной инъекцией.

В дистальном направлении корешки нервов отходят двумя верхними и ниж­ними парами и вместе с проходящим посередине корешком С-7 формируют три ствола сплетения. Стволы проходят над I ребром позади места прикрепления пе­редней лестничной мышцы. Подключичная артерия поднимается из грудной клетки и также пересекает I ребро сразу же позади прикрепления передней лест­ничной мышцы, располагаясь кпереди от стволов сплетения. Стволы делятся и переплетаются, формируя пучки и терминальные ветви для верхней конечности, до своего окончательного деления они плотно окружают артерию.

На уровне клювовидного отростка находятся три ствола—латеральный, ме­диальный и задний, который образуется путем двух делений. Задний пучок после отхождения аксиллярного нерва продолжаемся в виде лучевого нерва. Латераль­ный и медиальный пучки, отдавая основные ветви, формируют срединный нерв, затем они продолжаются в виде меньших мышечно- кожного и локтевого нер­вов, соответственно. Эти четыре основные нерва предплечья дополнены чувст­вительными ветвями медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья, а также ветвями из нижнего пучка,

Несмотря на пользу знания этих ветвлений, доступ к плечевому сплетению при анестезии основан на постоянных анатомических ориентирах шеи: бугорков позвонков, I ребре или подмышечной артерии (рис. 12.1). Анестезия проводится на уровне корешков (внутрилестничное пространство), стволов (надключичная область), или терминальных ветвей (подмышечная область). Анестезия кореш­ков соответствует дерматомным зонам, в то время как блокада терминальных ветвей воздействует на область распространения нерва (Смотри раздел «Техника аксиллярной блокады» в этой главе). Каждая точка блокады вызывает уникаль-


Блокады плечевого сплетения 153



Рис. 12.1. Общий вид плечевого сплетения. ■

Вентральные корешки спинномозговых нервов от пятого шейного до первого грудного сегмента формируют плечевое сплетение. Верхняя и нижняя пара корешков образуют три ствола, которые окружают подключичную артерию в месте ее прохождения над первым ребром (положение иглы показано для надключичной блокады). Деление и переплетение стволов формирует четыре терминальных нерва предплечья, которые окружают аксиллярную артерию — лучевой, срединный, локтевой, и кожно-мышечный

ный рисунок распространения анестезии [1]. Анестезия в межлестничном про­странстве более надежна и глубока для верхних корешков (С-5-С-7), она включа­ет в себя сенсорную анестезию плечевого сплетения (С-2-С-4). Иногда анестезия распространяется на дерматомы C-8-Th-1 (локтевая сторона руки). Эта методика лучше всего подходит для хирургических манипуляций на надплечье и верхней части руки, Аксиллярная блокада является надежной для анестезии трех нервов руки (лучевого, срединного и локтевого), однако кожно-мышечный и медиаль­ный кожный нерв предплечья и их чувствительные ветви на предплечье могут оказаться неанестезированными, поскольку эти нервы выходят из периваскуляр-ных пучков выше подмышечной области. Надключичная и подключичная блока­ды проводятся там, где стволы и пучки лежат наиболее близко в фасциальных оболочках до отхождения ветвей, что позволяет более легко вызвать сенсорную анестезию всего предплечья и кисти. Такую анестезию нелегко вызвать блокадой шейного сплетения (в надплечье).

Проксимальная фасциальная оболочка происходит из латерального расшире­ния задней фасции передней лестничной мышцы и передней фасции средней лест­ничной мышцы, она простирается от поперечных отростков до верхней части руки, при этом длина ее индивидуальна (рис. 12.2). Winnie популяризировал испо­льзование этой «оболочки» при одноинъекционной методике в области плечевого сплетения и продемонстрировал широкое распространение раствора на протяже­ние всей оболочки при однократной инъекции [2, 3]. К сожалению, в дистальной части этой оболочки иногда имеются фасциальные перемычки [4]. Несмотря на то, что они не полностью ограничивают распространение раствора анестетика [5], они могут приводить к неудачной попытке анестезии одной болюсной инъекцией рас­твора и делают частоту успеха при аксиллярной анестезии менее 100%.



154 Глава 12



Рис. 12.2. Формирование плечевого сплетения.

Нервы сплетения выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия и направляются латерально и вниз через «желоб», сформированный боковыми расширениями поперечных отростков позвонков. К переднему бугорку каждого из этих отростков присоединяется передняя лестничная мышца, в то время как средняя лестничная мышца заканчивает формирование задней стороны оболочки, в которой проходят нервы, присоединяясь к задним бугоркам

Препараты

При этих методиках 1% или 1.5% раствор лидокаина дает анестезию на 3^4 часа. 1.5% раствор мепивакаина может вызвать несколько более длительную анесте­зию, продолжительность которой может быть увеличена на 4 часа добавлением клонидина [6]. Если требуется большая продолжительность, 0.5% растворы бу-пивакаина, левобупивакаина или ропивакаина обеспечат анальгезию на срок от 12 до 14 часов. Для анестезии плечевого сплетения в этом случае нет необходи­мости повышать концентрацию, так как могли бы быть превышены максимально рекомендованные дозы. Эпинефрин в разведении 1:200000 увеличит продолжи­тельность анестезии и снизит максимальный уровень анестетика в крови.

Объем анестетика, который может быть инъецирован, обсуждается до на­стоящего времени. Несмотря на то, что 25 мл раствора, инъецированного непо­средственно рядом с нервом с использованием нейростимулятора или паресте­зии, вызывает анестезию у большинства пациентов, обычно вводится 30-40 мл. Установленным верхним пределом является объем в 50 мл, поскольку это коли­чество соответствует максимальной дозе в миллиграммах используемых в насто­ящее время местных анестетиков. Несмотря на то, что этот объем может дать не­сколько более раннее начало анестезии и ее более широкое распространение, что рекомендуется некоторыми авторами (1), Winnie и соавт. продемонстрировали достаточное распространение при инъекции 40 мл во всех зонах введения. Селек­тивная блокада отдельных нервов может снизить требования к объему анестети­ка. Поскольку многие методики предусматривают дополнительное введение 5 или 10 мл раствора анестетика для межреберно-плечевых ветвей или перифери­ческой блокады локтевого нерва, представляется целесообразным ограничить объем инъекции в пространство, окружающее сплетение до 40 мл.

Блокады плечевого сплетения 155

Техника

Методика межлестничной блокады

Показания. Межлестничная инъекция проводится на уровне прохождения ко­
решков нервов рядом с бугорками поперечных отростковсоответствующих по­
звонков. Анестезия является более выраженной на уровне С-4-С-7, однако
местный анестетик легко распространяется на вышележащие корешки, посколь­
ку межлестничное пространство продолжается в направлении шейного сплете­
ния. Поэтому, эта блокада является идеальной для оперативных вмешательств на
верхней части руки и надплечьи. Преимущества достижения шейного сплетения
(С-2-С-4) уравновешиваются параличом диафрагмы и локтевым (C-8-Th-l) «вы­
падением», так что эта блокада может потребовать дополнительной аксиллярной
или локтевой анестезии, если хирургическое вмешательство производится на ки­
сти. '

Методика

1. Пациент укладывается на спину с головой слегка повернутой в противополож­ную от хирургического вмешательства сторону. Небольшое сложенное поло­тенце помещается под голову, рука на стороне вмешательства фиксируется у боковой поверхности туловища и направлена в сторону ног. Идентифицируют­ся и маркируруются следующие ориентиры: перстневидный хрящ, латераль­ный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и межлестничное углубление (рис. 12.3). Последнее может быть локализовано, если пациент под­нимет голову и выдвинет ее вперед, как будто принюхиваясь к чему-либо. Два пальца, помещаются вдоль бокового края напряженной грудино-ключично-со­сцевидной мышцы, а после поворота кзади они переместятся на переднюю ле-



Рис. 123. Поверхностны анатомические ориентиры для межлестничной блокады плечевого сплетения.

Идентифицирована грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца найдена перемещением кончиков пальцев над латеральным краем большей мышцы при ее леком напряжении. Обычно ощущается углубление между передней и задней лестничными мышцами. Осторожно пальпируется находящейся на уровне перстневидного хряща бугорок шестого шейного позвонка и на это место наносится маркер «X»

156 Глава 12

стничную мышцу. Лестничные мышцы лежат в большей степени дорсально, чем латерально по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце, и мо­гут с трудом обнаруживаться у тучных пациентов. Межлестничное углубление может быть пропальпировано осторожным перекатыванием сложенных паль­цев в направлении кзади. Бугорок на поперечном отростке VI шейного позвон­ка (бугорок Шассана) находится в основании этого углубления на уровне перстневидного хряща, который обычно находится на уровне пересечения на­ружной яремной веной заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот бугорок может быть идентифицирован практически у всех пациентов, он является более надежным ориентиром для определения места положения нер­вов. Если пальпация проводится осторожно, она не доставляет пациенту непри­ятных ощущений. После локализации бугорка место его проекции должно быть помечено маркером «X».

2. После обработки и обкладки кожи в межлестничном углублении на уровне маркера «X» проводится внутрикожная анестезия. Игла диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма проводится в каудальном и заднем направлении в сторону бугорка. Необходимо, чтобы направление иглы было перпендикулярно по­верхности кожи. Канюля иглы удерживается между большим и указательным пальцем основной руки, ребро ладони которой прочно опирается на ключицу или шею (рие. 12.4). Такая фиксация иглы снижает возможность ее нежелате­льных смещений при ответах на стимуляцию или определении парестезии.



Рис. 12.4. Положение руки при межлестничной блокаде.

Игла проводится через кожу в точке, маркированной «X», и направляется ниже и медиальнее для
поиска бугорка, при этом, одна рука опирается о ключицу, осуществляя постоянный контроль за
глубиной проникновения :

i

3. Игла продвигается до получения ответа на стимуляцию, парестезии или кон­такта с костью. Если бугорок достигнут до идентификации нерва, игла извле­кается почти до кожи и перенаправляется. Путь поиска нерва складывается из миллиметровых шагов вдоль линии, перпендикулярной предполагаемому на­правлению нерва (т. е. спереди назад); кончик иглы никогда не должен на­правляться в краниальную или медиальную сторону (рис. 12.5). Это может привести к проникновению в межпозвоночное отверстие и, возможно, к пунк­ции позвоночной артерии или твердой мозговой оболочки. Более каудальное направление будет увеличивать риск пневмоторакса.

Блокады плечевого сплетения 157





Рис. 12.5

Направление иглы при межлестничной Цлакаде. Игла всегда сохраняет 45 градусный угол к позвоночному столбу. Медиальное направление может привести к проникновению в межпозвоночно отверстие и вызвать эпидуральную, спинномозговув или внутриартериальную инъекцию анестетика. Каудальное направление приведет к контакту с плеврой. Обратите внимание на отношение позвоночной артерии и корешков нервов в области поперечных отростков

4. При получении ответа на стимуляцию или явлениях парестезии в руке (обыч­
но в области большого пальца или предплечья) проводится осторожная аспи­
рация, после чего вводится X мл «пробной дозы». Если при этом тесте
отсутствуют ощущения дискомфорта или защемления, дробно вводятся

, 30-40 мл раствора анестетика. При отсоединении и наполнении 10 мл шприца

игла удерживается в одном и том же положении основной рукой. Другим спо­собом является присоединение к игле через проводник для внутривенных инъекций 50 мл шприца с местным анестетиком. Аспирация проводится через каждые 3-5 мл инъекции, при этом пациент тщательно наблюдается в отно­шении признаков внутрисосуднстого введения препарата.

  1. Анестезия оценивается чере$ 5 минут, слабость двуглавой мышцы или сен­
    сорная анестезия предплечья указывают на возможность начала хирургиче­
    ского вмешательства. Может наблюдаться синдром Горнера, однако большее
    внимание должно быть сконцентрировано на возможном укорочении дыхате­
    льного цикла, что может указывать на пневмоторакс или паралич диафрагма-
    льного нерва на стороне инъекции, если раствор распространился кпереди от
    межлетничных мышц.

  2. На практике также применяется постоянная межлестничная блокада [7]. По
    этой методике соответствующая игла проводится с большим краниальным
    отклонением в межлестничном углублении и направляется каудально и меди­
    ально. После стимуляции нерва и введения дозы анестетика катетер прово­
    дится на несколько сантиметров за кончик иглы. После этого, игла удаляется,
    а катетер фиксируется к коже.

Надключичная блокада плечевого сплетения

Показания. Этот доступ облегчается предсказуемой анатомией трех основных стволов сплетения, которые проходят над I ребром между прикреплениями пе­редней и средней лестничной мыпщь1, сразу позади подключичной артерии. Место пересечения нервами ребра находится позади середины ключицы, здесь

158 Глав» 12

нервы лежат относительно поверхностно. Как уже упоминалось, эта методика наиболее надежна для анестезии всех ветвей сплетения и в наибольшей степени подходит для хирургических вмешательств на верней части руки и предплечье. Риск пневмоторакса выше, чем при других методиках и может ограничить при­менение этой блокады.

Методика

  1. Пациент укладывается на спину и вытягивается, рука на стороне инъекции
    укладывается по боковой поверхности туловища в каудальном направлении,
    в таком наложении лучше пальпируется ключица и лестничные мышцы.

  2. Идентифицируются и маркируются ключица и лестничные мышцы, маркер
    «X» наносится на кожу сразу позади точки середины ключицы или в межлест­
    ничное углубление, если оно пальпируется на этом уровне. Лестничные мыш­
    цы идентифицируются при приподнимании головы пациента в положение
    «прнйзбхйюшия». Пальцы помещаются на напряженную грудино-ключич-
    но-сосцевидную мышцу и, затем, без давления перекатываются кзади на перед­
    нюю лестничную мышцу. У худощавых пациентов в основании углубления
    между Передней и средней лестничными мышцами могут быть идентифициро­
    ваны подключичная артерия или даже I ребро.

  3. После обработки кожи в местах, маркированных «X», выполняется внутри-
    кожная анестезия, игла диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма с трехколечным
    шприцем проводится в каудальном направлении. Шприц удерживается так,
    что его продольная ось была бы строго параллельна голове, обеспечивая по­
    стоянное каудальноё направление без медиального отклонения в сторону ку­
    пола плевры. Не основная рука опирается на ключицу, удерживая канюлю
    иглы между указательным и большим пальцами для предотвращения нежела-
    тельных смещений при движении пациента (рис. 12.6).



Рис. 12.6. Положение рукпри надключичной блокаде.

Игла направляется каудадьно позади срединной точки ключицы в межлестничное углубление. Контроль за глубиной проникновения вновь осуществляется рукой, опирающейся на ключицу. Для предотвращения медиального отклонения, которое повышает риск пневмоторакса, шприц удерживается в сагиттальной плоскости параллельно голове пациента

Блокады плечевого сплетения 159

  1. 1.5 дюймовая игла продвигается на глубину до ограничителя. Если I ребро не
    достигнуто, игла для поиска ребра постепенно, по 4 мм на шаг, переориенти­
    руется все более датерально. Если ребро не обнаружено латеральнее маркера
    «X», поиск проводится с осторожным 2-х миллеметровым шагом медиальнее
    маркера. У тучных или «толстошеих» пациентов для поиска ребра может по­
    надобиться 2-х дюймовая игла. При возникновении острой,боли в грудной
    клетке, сочетающейся с кашлем, процедура прекращается и проводится рент­
    генологическое исследование.

  2. После контакта с I ребром игла извлекается почти до кожи и перенаправляет­
    ся на 1-2 мм кзади до осторожного повторного контакта с ребром. Интенсив­
    ный контакт с надкостницей вызывает болезненные ощущения у пациента и
    притупляет и деформирует кончик иглы. Изменение направления иглы необ­
    ходимо производить при почти полном ее извлечении до кожи; ее частичное
    извлечение при дальнейшем продвижении может привести только к смеще­
    нию поверхностного пучка нерва (рис. 12.7).

  3. В этой области ребро находится в переднезадней плоскости. Траектория по­
    иска направлена кзади в сагиттальной плоскости, параллельной продольной
    оси тела. В этой точке такая траектория также перпендикулярна нервному
    пучку (рис. 12.1). Медиальное направление иглы может привести только к об-



Рис. 12.7. Направление иглы при надключичной блокаде, вид сбоку.

Игла направляется вниз к I ребру, где может произойти ее контакт с тремя стволами плечевого сплетения в месте их прохождения над 1 ребром. Ребро в этой точке лежит вдоль передне-задней плоскости тела. Шприц удерживается в сагиттальной плоскости. Бели игла достигла ребра без идентификации нерва, перед изменением направления она должна быть почти полностью извлечена до кожи, в противном случае, небольшие перемещения вдоль кости могут привести к перемещению нервов впереди иглы

160

Глава 12

наружению легкого. Игла направляется кзади до тех пор, пока она не перей­дет за задний край ребра; в этой точке ее направление изменяется кпереди до ее прохождения через передний угол ребра или за подключичной артерией.

  1. Стимуляция нерва или определение парастезии могут проводиться в любое
    время. Чувствительность в спине или грудной клетке не должна изменяться;
    успех анестезии будет большим при получении ответа на стимуляцию или па­
    растезии в области кисти или предплечья. Пациент должен быть заблаговре­
    менно предупрежден о том, что о парастезии следует известить голосом, но
    при этом не двигаться. После сообщения пациента игла сразу же фиксируется
    и производится медленное введение анестетика. Если парестезия усиливается
    или пациент жалуется на щемящую боль, игла извлекается на 1 мм и инъекция
    повторяется. Для предотвращения внутрисосудиетой инъекции через каждые
    3-5 мл дробного введения, проводится аспирация.

  2. В общей сложности в область первой ответной реакции инъецируется
    30-40 мл раствора. Перегородка, которая может ограничить аксиллярное рас­
    пространение раствора, на этом уровне встречается редко и раствор надежно
    распространяется на основные ветви сплетения.

  3. Если ответной реакции не получено в первые 10 минут, переопределяются ана­
    томические ориентиры и доступ повторяется. Если встретились трудности, то в
    этом случае нервы, скорее всего, расположены позади первоначальной точки
    контакта с ребром. Если парестезии не получено, путем серии из четырех-пяти
    инъекций по 6-7 мл каждая может быть создана «стена» местного анестетика,
    при этом, игла отдаляется of ребра* передвигаясь от артерии с шагом по три
    миллиметра. Вероятность успешной анестезии при этом небольшая и лучше
    использовать другой межлестничный, аксиллярный или внутривенный доступ.

  4. Если необходимо применение жгута, может понадобиться создание подкож­
    ного валика через аксилляриую Область для анестезии кожи по внутренней
    стороне верхней Части руки; которая иннервируется межреберно-плечевыми
    ветвями. Это может быть выполнено 5—10 мл раствора анестетика, инъециро­
    ванного под кожу вдоль передне-подмышечной складки.

Другая методика: доступ «по отвесу». Для снижения риска контакта с лег­ким при доступе к стволам плечевого сплетения могут применяться другие мето­дики. Одна из Них основана на том, что нервные стволы всегда лежат выше, чем легкое. Положение пациента и подготовка к инъекции те же, что и при традици­онном доступе. При положении пациента на спине игла проводится через кожу сразу выше ключицы в точке, латеральнее места прикрепления грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При этом она направляется строго вниз, к полу (в зад­нем направлении), вдоль линии, которую образовал бы отвес под силой тяжести (рис. 12.8). Если затем игла будет перенаправлена с Небольшими шагами к 15 гра­дусному каудальнему направлению, она будет контактировать с нервами и вызы­вать парестезию или двигательный ответ» Рентгенологические исследования подтверждают, что контакт с нервами всегда будет происходить перед контактом с ребром или легкими [8J.

Другая методика: подключичный доступ. Согласно другой методике, предназначенной для снижения риска пневмоторакса, доступ к сосудисто-нер­вному пучку осуществляется ниже ключицы, однако в точке, где основные пучки расположены достаточно близко. Множество описанных вариантов этого досту­па является отражением того, что нервы в этой области расположены достаточно глубоко под кожей, а надежно и четко определяемые анатомические ориентиры отсутствуют. В первоначальном описании, данном Raj для создания линии, опре­деляющей срединную точку ключицы, используется бугорок VI шейного позвон-


Блокады плечевого сплетения 161



Рис. 12.8. Доступ «по отвесу» при надключичной блокаде.

Игла проводится над срединной точкой ключицы, строго в заднем направлении. Если при первой инъекции нервные стволы не достигнуты, игла очень маленькими шагами поворачивается в каудальном направлении, при этом, она достигнет сосудисто-нервного пучка до контакта с легким

ка и точка пульсации плечевой артерии, при этом, игла направлялась под углом 45 градусов латерально (рис. 12.9). Эти анатомические ориентиры могут распо­лагаться слишком медиально и, поэтому, может быть выбран более латеральный доступ с 65 градусным отклонением иглы [9]. Описан доступ, использующий бо­лее латеральную точку с вертикальным направлением иглы [10].

Методика

  1. Пациент помещается в положение на спине, его руки могут находиться в лю­
    бом удобном положении, включая боковое расслабление.

  2. На кожу наносится идентификационный маркер для клювовидного отростка.
    Метка «X» наносится на 2 см каудальнее и 2 см медиальнее метки клювовид­
    ного отростка.

  3. В этой точке создается кожный валик и 2-х дюймовая игла проводится пер­
    пендикулярно к коже в строго заднем направлении. Средняя глубина распо­
    ложения, пучка составляет 1.5 дюйма, однако у тучных пациентов может
    потребоваться 3-х или 4-х дюймовая игла.

  4. После того, как нервы обнаружены путем их стимуляции или по парестезии
    кисти, вводится "25-35 мл местного анестетика. Реакция со стороны кож-
    но-мышечного нерва достоверной не является.

  5. Эта методика подходит также для установки постоянного катетера. Игла про­
    водится таким же способом и, после идентификации сосудисто-нервного пуч­
    ка, катетер устанавливается в латеральном направлении и прикрепляется к
    коже.


162 Глава 11



Рис 12.9. Подключичный доступ.

Первоначальное описание этой методики для обозначения точки введения иглы использовало середину линии мезвду бугорком VI шейного позвонка и аксиллярной артерией (а), в этой точке игла направляется под углом 45с латерально. Латеральный доступ на 2 см медиальнее и ниже клювовидного отростка позволяет использовать более перпендикулярное направление, которое может снизить риск пневмоторакса. При установке постоянного катетера более медиальное введение и большее отклонение могут позволить легче войти катетеру и более прочно прикрепить его к коже

Аксиллярный доступ

Аксиллярный доступ к плечевому сплетению связан с наименьшим числом
серьезных осложнений. Он обычно требует множества инъекций в связи с боль­
шим разделением нервов. Три основные нерва остаются в сосудисто-нервном
. ч пучке (срединный по верхней стороне артерии, лучевой- позади, локтевой - ниже
и сзади), однако часто присутствующие в этой области перегородки, разделяю­
щие зга нервы, не позволяют рассчитывать на однократную инъекцию. Три дру­
гих нерва покидают пучок выше этого уровня. Кожно-мышечный нерв находится
теперь в толще клювовидно-плечевой мышцы, медиальный кожный нерв плеча и
медиальный кожный нерв предплечья расположены в подкожных тканях позади
,,. артерии. ' ■' , ', ' , ■

Показания. Этот доступ обеспечивает анестезию трех терминальных нервов ки­сти и поэтому подходит для большинства процедур в этой области. Этот доступ может быть использован в качестве дополнения при обеспечении сенсорной ане­стезии предплечья. В амбулаторных хирургических отделениях эта блокада час­то является методикой выбора.

Методика

1. Пациент укладывается в положение на спину, с руками, отведенными на 90 градусов и согнутыми в локтях, при этом кисти удобно располагаются на валике или подушке (рис. 12.10). Отведение свыше 90 градусов может нару­шить определение аксиллярного пульса, а также ограничивает цефалическое


Блокады плечевого сплетения 163



Рис. 12.10. Положение для аксиллярной блокады.

Рука поднимается (отводится) на 90 градусов в плечевом суставе при согнутом под 90 градусов локте, предплечье слегка1 поднимается на подушке. Более'выраженное отведение может нарушить определение пульсации подмышечной артерии, которая является основным анатомическим ориентиром, обычно легко идентифицируемым осторожной пальпацией ,

распространение раствора анестетика, поскольку на периваскуллярную об­ласть создается давление головкой повернутой плечевой кости.

  1. Идентифицируется артерия, которая маркируется в аксиллярной области как
    можно выше, обычно сразу у латерального края большой грудной мышцы.

  2. После обработки и обкладки кожи артерия вновь идентифицируется и осто­
    рожно фиксируется между двумя пальцами неосновной руки анестезиолога,
    установленными на одном уровне (рис, 12.11). Обычно для этого используют­
    ся указательный и средни* пальцы, но могут быть использованы средний и
    безымянный. ,



Рис. 12.11. Положение рук при аксиллярной блокаде.

Два пальца, выровненные по длине, фиксируют артерию, при этом, игла продвигается вдоль ее длинной оси с центральным отклонением: Пальпация помогает не только идентифицировать сосуд, но также сдавить периваскулярные ткани, способствуя, таким образом, центральному распространению раствора анестетика

164 Глава 12

  1. Кожный валик формируется над артерией, после чего вводится игла длиной
    5/8 дюйма, присоединенная к трехколенному шприцу в 10 мл.

  1. После этого имеется несколько вариантов действий:

(а) Простейшей методикой является инфильтрация пёриваскулярных тканей
на противоположных сторонах артерии [11]. Игла продвигается вдоль од­
ной из сторон артерии близко к ней настолько, насколько это возможно,
при этом производится аспирация (рис. 12.12). Если при аспирации крови
не получено, а глубина проникновения указывает на то, что игла находит­
ся сразу за сосудом, она медленно извлекается с одновременной инъек­
цией 3-4 мл анестетика. Затем, игла перенаправляется несколько дальше
от сосуда, это повторяется дважды, таким образом, производится три инъ­
екции местного анестетика {а общей сложности 10 мл) вдоль трех паралле­
льных линий по сторонам сосуда, окружая артерию от ее задней до
передней части. Шприц заполняется вновь, и процесс повторяется на про­
тивоположной стороне сосуда. После этих инъекций выполняется поддер­
живающая анестезия других нервов (см. пункт 6 этого раздела). Оценку
изменений в зоне иннервации дистальных нервов проводят через 5 минут,
если в области иннервации анестезия не наступила, проводится повторная
инъекция. Если в какой-либо момент произведена пункция артерии или
определяются явления парестезии, должны быть использованы другие до­
ступы на более низких уровнях.

(б) Трансартериальный доступ также является простым и надежным. Игла
преднамеренно продвигается внутрь сосуда при постоянной аспирации,
продвижение прекращается сразу после прекращения поступления крови.



Рис. 12.12. Периваскулярная инфильтрация при аксиллярной блокаде.

Игла продвигается рядом с артерией при постоянной аспирации, затем, по мере обратного движения

иглы производится несколько небольших дробных инъекций

Блокады плечевого сплетения 165

В этой точке игла фиксируется ив пространство позади артерии вводится 10 мл с дробной аспирацией для уверенности в том, что игла не сместилась в просвет сосуда. Шприц заполняется вновь, игла извлекается через сосуд с постоянной аспирацией, с помощью которой определяют момент, когда она окажется у передней стенки артерии. В этой точке вводится еще 10 мл анестетика, после чего выполняются дополнительные инъекции, описан­ные в пункте 6 этого раздела.

(в) Доступ с использованием стимуляции нерва может быть использован для определения трех нервных стволов, окружающих в акеиллярной области артерию. Эта методика наиболее эффективна при смещении стимуляции в дистальном направлении к границе верхней и средней трети плеча («сред-нетечевой» доступ), где все четыре основные нерва могут быть блокиро­ваны отдельными инъекциями (рис. 12.13) [12]. При этом доступе рука отводится на 80 градусов, плечевая артерия идентифицируется на границе верхней и средней трети плеча. Вначале идентифицируется срединный нерв введением иглы стимулятора в направлении плечевой артерии на вер­хней стороне плеча, в направлении к подмышечной области. Стимуляция срединного нерва в этой области приведет к сгибанию в лучезапястном су­ставе, сгибанию пальцев или к пронации предплечья. Затем, игла перена­правляется для идентификации локтевого нерва, при той же точке вкола игла направляется кзади и ниже от артерии. Стимуляция нерва приведет к локтевому сгибанию ладони или двух последних пальцев, либо к отведе-



Рис. 12.13. Среднеплечевой доступ при акеиллярной блокаде.

На этом уровне нервы разделены в большей степени, чем в подмышечной области, однако их все еще

можно легко идентифицировать путем стимуляции

166 Глав» 12

нию большого пальца. Затем игла перенаправляется перпендикулярно к коже и проводится на глубину артерии по задней стороне плеча для стиму­ляции лучевого нерва. Изолированное сокращение трехглавой мышцы вследствие прямой стимуляции может привести в замешательство, так что нерв лучше идентифицировать разгибанием ладони или пальцев. Наконец, игла перенаправляется выше артерии в толщу клювовидно-плечевой мышцы, где сгибанием ладони идентифицируется кожно-мышечный нерв. В область расположения каждого из трех первых нервов вводится 5-10 мл местного анестетика, в то время как для кожно-мышечного нерва может быть достаточно 5-6 мл.

(г) Четвертый доступ основан на традиционной методике парастезии. Паре­
стезия определяется на каждой стороне сосуда; это связано с тем, что кож­
но-мышечный и срединный нервы лежат выше артерии, а локтевой и
лучевой нервы— ниже (рис. 12.14). Парестезия вначале должна определя­
ться в области, наиболее близкой к зоне хирургического вмешательства.
Успех считается достигнутым при наличии парестезии, по крайней мере, с
: одной стороны артерии, тем не менее, добиться парестезии после второй

инъекции через 5 минут после первой трудно, поскольку частичное рас­пространение раствора анестетика может привести к гипестезии других нервов. Рядом с областью развития каждой парестезии должно быть введе­но от 10 до 20 мл раствора.



Рис. 12.14. Положение иглы в ахсиялярной области при методике, основанной на парестезии. Срединный (М) и мышечно-кожный нервы лежат кпереди от артерии (а). Последняя на этом уровне обычно располагается в толще клювовидно-плечевой мышцы. Локтевой (U) лежит ниже, а лучевой (R) нерв лежит ниже и кзади от артерии. Это расположение подвержено влиянию индивидуальных особенностей, медиальный кожный нерв предплечья обычно располагается в подкожных тканях, сразу ниже сосудисто-нервнего пучка и анестезируется подкожной инъекцией в этой области вдоль волокон межреберно-плечевой мышцы

Блокады плечевого сплетения 167

6. При всех аксиллярных доступах может потребоваться дополнительная анес­
тезия мышечно-кожного нерва, медиального кожного нерва предплечья и
межреберно-плечевых ветвей. Сначала производится веерообразная инъек­
ция в толщу клювовидно-плечевой мышцы, сразу выше артерии (рис. 12.15).
Эта мышца прижимается между большим и указательным пальцами одной
руки к латеральному краю большой грудной мышцы, при этом другой рукой
выполняется инъекция 5 мл раствора. Инъекция часто вызывает чувство ту­
пой болезненности, что может иметь сходство с парестезией, однако располо-
1 жение нерва в этой области является редким. Для получения анестезии

мышечно-кожного нерва были рекомендованы большие объемы инъекции (до 40 мл) в собственную фасцию, однако при этом воздействия на нерв не было получено в 25% случаев. Медиальный кожный нерв предплечья и его сосед — медиальный кожный нерв плеча, могут быть блокированы инфиль­трацией подкожных тканей введением 5 мл раствора сразу ниже сосуди­сто-нервного пучка, на уровне где он параллелен подмышечной кожной складке (рис. 12.14). В блокаде этих нервов обычно нет необходимости, если хирургическое вмешательство ограничено областью кисти. Использование жгута на верхней части руки может способствовать блокаде этих нервов и межреберно-плечевых ветвей.



Рис. 12.15. Мышечно-кожный нерв.

Мышечно-кожный нерв лежит в толще клювовидно-плечевой мышцы. Эта мышца зажимается между большим и указательным пальцем одной руки, при этом нерв блокируется инъекцией 5 см3 местного анестетика в толщу мышцы

168 Глава 12

Методика установки аксиллярного катетера

Методика установки аксиллярного катетера описана для использования в случа­ях длительных хирургических вмешательств (таких как реимплантация пальцев с использованием микрохирургической техники), или при необходимости длите­льного послеоперационного обезболивания или симпатической блокады. Длите­льная анестезия может быть достигнута установкой пластикового внутривенного катетера вдоль подмыщечного сосудисто-нервного пучка с использованием дробных болюсных инъекций или постоянных инфузий раствора местного анес­тетика. Длительно действующие амино-амидные анестетики обеспечивают анес­тезию до 8 часов и могут повторно вводиться 2 или 3 раза в день. Непрерывная инфузия 10 мл 0.2-0.25% раствора этих препаратов в час является другим спосо­бом обеспечения постоянной анестезии.

Первоначальное размещение катетера может быть проведено на основе ощущения катетера, «щелчка» катетера при прохождении им через фасциальную оболочку, однако у тучных пациентов при этом могут возникнуть затруднения. Простое помещение катетера в углубление между двуглавой и трехглавой мыш­цами вдоль пучка также представляется эффективным. Достижение парастезии или использование стимулятора нервов могут помочь установить положение ка­тетера, если встретились трудности. Попытки прочно зафиксировать пучок мо­гут привести к пункции артерии, возможно, с развитием гематомы, которая будет препятствовать распространению раствора местного анестетика.

Использование коротких (1.5 или 2 дюйма) катетеров может уменьшить воз­можность центрального распространения анестетика и увеличить частоту воз­действия на мышечно-кожный нерв. Трехдюймовый катетер с гибким проводни­ком может вставляться в верхние отделы подмышечной области, при этом увеличивается возможность анестезии всех 4-х нервов предплечья. При соответ­ствующей стерильной обработке места введения катетера, катетер может быть оставлен на несколько дней.

Осложнения

Неудавшаяся блокада

Неудачи при блокаде нерва при этой методике отмечаются в 3-30% [13,14] слу­чаев, при этом незаблокированными остаются обычно один или два терминаль­ных нерва. Такие последствия могут быть устранены повторной блокадой (при отсутствии распространенной парестезии), периферической инъекцией (см. гла­ву 14) или местной инфильтрационной анестезией, выполненной хирургом. Успешная идентификация зоны иннервации чрезвычайно важна для проведения соответствующей коррекции (рис. 12.16 и 12.17). Обычно обнаруживается отсут­ствие анестезии в области иннервации С-8 - Th-1 при межлестничном доступе или остаточная чувствительность мышечно-кожного нерва или медиального кожного нерва предплечья при аксиллярной блокаде. Анестезия должна оцени­ваться не позже 5 минут после завершения инъекции. Начало анестезии при ис­пользовании любого препарата, включая бупивакаин, наступает в течение 5 минут [1], отсутствие анестезии в зоне иннервации нерва в течение этого вре­мени указывает на необходимость альтернативных действий. Иногда простое ожидание в течение следующих 5 минут позволяет дождаться анальгезии благо­даря диффузии местного анестетика, тем не менее, альтернативный план обезбо­ливания должен -быть сообщен больному и хирургу еще до начала

Блокады плечевого сплетения 169

вмешательства. Если неадекватность анестезии обнаруживается во время разреза (особенно на предплечье), хирургом должна быть проведена местная инфильтра-ционная анестезия, а анестезиологом — внутривенное введение наркотических средств, что может обеспечить необходимое дополнительное обезболивание. Общая анестезия всегда должна рассматриваться как возможное средство при любых местных блокадах.




Рис. 12.16

Дерматомное распределение нервных корешков на верхней конечности



Рис. 12.17. Чувствительные дерматомы терминальных нервов верхних конечностей. Представлено распределение зон чувствительности терминальных нервов. Это распределение отличается от классического дерматомного распределения корешков нервов (рис. 12.16). Если блокада проводилась на уровне корешков (межлестничЪая блокада), распределение анестезии будет отличаться от анестезии, полученной при блокаде на уровне терминальных нервов (аксиллярная блокада)

Ш Глав» 12

Определение блокады может быть проведено быстро и эффективно методом «толкни-тяни-щипни-щипни». Пациента просят разогнуть (толкнуть) предпле­чье, преодолевая сопротивление (трехглавая мышца, лучевой нерв) и затем со­гнуть (потянуть) руку, направляя большой палец к носу (двуглавая мышца, мы-шечно-кожный нерв)* Сенсорная анестезия кисти, определяемая щипком в области возвышения большого пальца (срединный нерв) и возвышения мизинца (лучевой нерв) подтвердит блокаду двух других нервов. Этот тест может быть проведен ме­нее чем за минуту и выраженное снижение тонуса лучевой мышцы будет часто да­вать ощущение пациенту, что блокада действует. Для глубокой анестезии руки требуется не менее 20 минут, однако к счастью подготовка к хирургическим мани­пуляциям, обкладка зоны вмешательства часто занимают весь этот временной ин­тервал. Алкалинизация местного анестетика и проведение блокады в предопера­ционной может сократить время начала действия и улучшить глубину анестезии к моменту разреза; наиболее частой причиной «неудавшейся» анестезии является выполненный хирургом преждевременный разрез.

Внутрисосудистая инъекция

Внутрисосудистая инъекция является наиболее серьезным возможным осложне­нием. Она может возникнуть при выполнении надключичной или подмышечной блокады в связи с близким расположением кровеносных сосудов и особенно ак­туальна при межлестничной блокаде, в связи с непосредственной близостью по­звоночной артерии к корешкам шейных нервов, и именно при этой блокаде наиболее часто встречается это осложнение. Частая аспирация, дробные инъек­ции и пристальное наблюдение за пациентом являются обязательными. Также обязательным является доступность реанимационного оборудования и внутри­венный доступ.

Пневмоторакс

В опытных руках данное осложнение возникает редко. В одном из исследований надключичных блокад оно отмечено менее, чем в 1% случаев, тем не менее, риск пневмоторакса все-таки имеется. Пневмоторакс-может возникнуть также при пункции плевры во время межлестничного доступа, если игла направлена слиш­ком далеко вниз. Несмотря на то, что это осложнение не угрожает жизни, оно бо­лезненно для пациента и доставляет ему серьезные беспокойства, особенно, если оно приводит к неожиданной госпитализации амбулаторных пациентов. Пнев­моторакс часто бывает небольшим и может разрешаться самостоятельно, его симптомы могут проявиться не сразу. Каждый пациент, который жалуется на боль в грудной клетке, или учащение дыхания, должен быть подвергнут физика-льному и рентгенологическому исследованию; лечение заключается в дрениро­вании грудной полости при соответствующих симптомах.

Нейропатия

Транзиториая нейропатия отмечается редко, в нескольких исследованиях она от­мечена менее чем в 2% случаев (см. главу 3), перманентная дисфункция конечно­стей развивается редко. Осложнение отмечается чаще, если определение парестезии проводилось заостренной (иглой с длинным срезом), а также при по­вторных контактах с нервом [15]. Особое внимание во время межлестничной и надключичной блокад должно быть уделено пункции корешков нервов и их ство­лов в местах, где они располагаются напротив костных структур. Как и во всех

Блокады плечевого сплетения 171

случаях, инъекция не должна продолжаться, если возникновение щемящей боли указывает на интраневральное положение иглы.

Если в послеоперационном периоде обнаруживаются неврологические на­
рушения, неврологическое обследование должно быть проведено как можно ра­
ньше: Точное определение места повреждения может помочь установить связа­
ны ли нарушения непосредственно с инъекцией анестетика. При межлестничной
блокаде воздействие, оказывающееся на корешки и дерматомы, будет отличать­
ся от эффектов, вызванных аксиллярньши инъекциями, при которых действие
оказывается на периферические нервы. Электромиографическое тестирование
может также помочь определению повреждения нервов, существующих до вме­
шательства. ,

Большинство повреждений периферических нервов самостоятельно разре­шается в течение одного-шести месяцев. Сочувствие, внимательное отношение, раннее начало физиотерапии помогут облегчить физические нарушения и смяг­чить недовольство пациента, тем не менее необходимость длительного восстано­вительного лечения вызывает одинаковое неудовольствие как у врача, так и у па­циента.

Образование гематомы

При пункции артерии во время проведения надключичной и аксиллярной блока­ды может отмечаться образование гематомы. Обычно это имеет небольшие по­следствия, однако у пациентов с нарушением свертываемости крови это осложнение может препятствовать проведению блокады. После пункции были описаны временный спазм артерии и отсутствие ее пульса, а также окклюзия подмышечной вены. Эти события являются редкими, однако они вновь подтвер­ждают, что лучше всего добиваться минимальной степени воздействия на ткани.

Нежелательное распространение анестетика

Нежелательное распространение анестетика наиболее часто наблюдается при межлестничном доступе. Наиболее серьезная проблема возникает при инъекции раствора анестетика в эпидуральное или субарахноидальное пространство, вследствие чего возникает высокая эпидуральная или тотальная спинномозговая анестезия. Несмотря на то, что наиболее часто производится двусторонняя бло­када шейного сплетения и блокада плечевого сплетения, возможность развития общей спинномозговой анестезии не может быть исключена, что обусловливает необходимость ее своевременного распознавания и лечения с применением вен­тиляции легких и сердечно-сосудистых средств. Более часто раствор анестетика распространяется к диафрагмальному нерву как в область его формирования из корешков шейных нервов, так и в область его прохождения по передней поверх­ности передней лестничной мышцы. При межлестничном доступе наблюдается развитие одностороннего паралича диафрагмы на стороне блокады [16]. Паралич только диафрагмы может не является проблемой у здоровых пациентов, однако это осложнение может с трудом переноситься пациентами с респираторными за­болеваниями. Симпатический ствол может также располагаться близко к месту инъекции и развитие синдрома Горнера на стороне инъекции не является редко­стью. Распространение.анестетика после межлестничной блокады может также стать причиной бронхоспазма.

Распространение анестетика в описанные выше области после надключич­ной блокады встречается менее часто, с наименьшей вероятностью эти осложне­ния можно ожидать после аксиллярной инъекции.

Добавить документ в свой блог или на сайт



Похожие:

Блокады плечевого сплетения iconНачалась Ленинградско-Новгородская стратегическая наступательная операция
Ленинграда. 27 января в Ленинграде салютовали в ознаименовании окончательного снятия блокады. За время блокады в Ленинграде умерло...

Блокады плечевого сплетения iconУпражнения для плечевого пояса
И. п. (исходное положение) — ноги врозь, руки в стороны. Резко отвести руки назад и возвратиться в исходное положение

Блокады плечевого сплетения iconГородецкий промысел
В этой резьбе и перья Жар-птицы, и сплетения цветов и трав, и русалки – берегини, и сказочные львы. Резной наряд городецких изб явление,...

Блокады плечевого сплетения iconЗагадка происхождения черепах
Их правый и левый ряды разделены центральными пластинками, чью основу, по некоторым представлениям, формируют расширенные на конце...

Блокады плечевого сплетения iconСердечно-сосудистая система
Общая анатомия. Артерии (париет, висцер., ветвление магистальное, рассып-ное, коллатеральные сосуды. 3 гист слоя, эластич, мышечный...

Блокады плечевого сплетения iconУрок «900 дней блокады Ленинграда». К уроку была оформлена книжноиллюстрированная выставка, художественный фильм «Ленинград»
Тема: «Патриотическая работа приоритетное направление в работе ш кольных библиотек»

Блокады плечевого сплетения iconПлан воспитательной работы школы №26 на 3 четверть 2007-2008 учебного года
...

Блокады плечевого сплетения iconПуть к Дороге Жизни Котиной Екатерины
Учёные во время блокады Ленинграда работали не только для того, чтобы обеспечить свой родной город всем необходимым, но и на благо...

Блокады плечевого сплетения iconВикторина по пдд «Азбуку дорожную знать каждому положено»
Дни боевой славы(8 сентября- начало блокады Ленинграда; Бородинская битва, 30. 09- начало Московской битвы, 21- международный день...

Блокады плечевого сплетения iconПлан мероприятий по проведению Месячника патриотического воспитания в моу лицей №1 на январь февраль 2009 года
Проведение Уроков Памяти, классных часов, посвященных 65-летию снятия блокады Ленинграда и победы в Сталинградской битве

Блокады плечевого сплетения iconПлан мероприятий отдела образования исполнительного комитета Тетюшского муниципального района, посвящённых 67-ой годовщине снятия блокады города Ленинграда
Уроки мужества по темам: «Великий город Ленинград и символ мужества – ленинградцы»

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©znanie.podelise.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы